Para Tomar En Cuenta

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Esa mañana, como de costumbre, Craig Coopersmith estaba despierto desde temprano, y tecleó su saludo diario en el teléfono: “Buenos días, equipo COVID”. Les solicitó actualizaciones a los jefes de equipo de varias Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en 10 hospitales del sistema médico de la Universidad Emory, en Atlanta.

Un médico contestó que uno de sus pacientes tenía un extraño problema sanguíneo. A pesar de recibir anticoagulantes, el paciente seguía desarrollando coágulos. Otra médico dijo que había visto algo similar. Luego, un tercero. Pronto, todas las personas en el grupo habían reportado lo mismo.

“Fue ahí cuando supimos que teníamos un grave problema”, dijo Coopersmith, un cirujano de cuidados intensivos. A medida que verificó la situación con sus homólogos en otros centros médicos, empezó a alarmarse cada vez más: “Estaba sucediendo en hasta 20, 30 o 40% de sus pacientes”.

Hace un mes, mientras Estados Unidos entraba en cuarentena para prepararse para la primera oleada de casos de coronavirus, muchos médicos se sentían seguros de saber con qué estaban lidiando. Basado en los primeros reportes, el COVID-19 parecía ser una variedad estándar de un virus respiratorio, aunque contagioso y letal, sin vacuna ni tratamiento. Pero desde entonces, se han ido convenciendo de que el COVID-19 no solo ataca los pulmones, sino también los riñones, el corazón, los intestinos, el hígado y el cerebro.

Muchos médicos también están reportando casos extraños y perturbadores que no parecen seguir los lineamientos para los que han sido entrenados. Describen a pacientes con niveles de oxígeno increíblemente bajos —tan bajos que normalmente estarían inconscientes o casi muertos— conversando y revisando sus teléfonos. A mujeres embarazadas asintomáticas que sufren súbitamente paros cardíacos. Pacientes que bajo todas las medidas convencionales parecían tener un caso leve de la enfermedad, deteriorándose en cuestión de minutos y falleciendo en sus casas.

Sin patrones claros en términos de edad o condiciones crónicas, algunos científicos han propuesto la hipótesis de que al menos algunas de estas anormalidades podrían ser explicadas por cambios severos en la sangre de los pacientes.

La preocupación es tan grave que algunos médicos han propuesto la posibilidad controversial de proporcionar preventivamente anticoagulantes a todos los pacientes con COVID-19, incluso a aquellos lo suficientemente estables como para sobrellevar la enfermedad desde sus casas.

Los coágulos de sangre, donde el líquido se vuelve más gelatinoso, parece ser lo opuesto a lo que sucede con el ébola, el dengue, la fiebre de Lassa y otras fiebres hemorrágicas que generan sangrado incontrolable. Sin embargo, esas enfermedades forman parte del mismo fenómeno, y pueden provocar consecuencias devastadoras similares.

Las autopsias han revelado pulmones de algunas personas llenos de cientos de microcoágulos. Los coágulos de sangre errantes de mayor tamaño pueden desprenderse y llegar hasta el cerebro o el corazón, causando embolias o infartos. El 18 de abril, el actor de Broadway Nick Cordero, de 41 años, tuvo que someterse a la amputación de su pierna derecha luego de haber sido infectado con el nuevo coronavirus y haber sufrido de coágulos que bloquearon el flujo sanguíneo hacia los dedos de su pie.

Lewis Kaplan, médico de la Universidad de Pensilvania y director de la Sociedad Estadounidense de Medicina Crítica, dijo que todos los años los médicos tratan personas con complicaciones de coagulación, desde aquellos con cáncer a víctimas de traumas severos, “y esos pacientes no forman coágulos de esta manera”.

“El problema que estamos teniendo es que, si bien entendemos que hay un coágulo, todavía no entendemos por qué hay un coágulo”, dijo Kaplan. “No sabemos. Y eso nos asusta”.

‘Nos atacó por sorpresa’

La primera señal de que algo se estaba saliendo de control se encontró en las piernas, las cuales estaban hinchándose y poniéndose azules. Incluso pacientes que estaban tomando anticoagulantes en la UCI estaban desarrollando coágulos, lo cual no es inusual en uno o dos pacientes en una unidad, pero sí lo es para tantos al mismo tiempo. Luego vinieron las obstrucciones en las máquinas de diálisis, las cuales filtran impurezas en la sangre cuando los riñones fallan. Las máquinas empezaron a atascarse varias veces al día.

“Hubo un entendimiento universal de que esto era algo diferente”, afirmó Coopersmith.

Luego vinieron las autopsias. Cuando diseccionaron algunos pulmones de pacientes fallecidos, los especialistas esperaron conseguir alguna evidencia de neumonía o de lesiones en los pequeños sacos de aire que intercambian oxígeno y dióxido de carbono entre los pulmones y el torrente sanguíneo. En vez de eso, encontraron pequeños coágulos por todas partes.

Se convocaron reuniones en Zoom en algunos de los centros médicos más importantes a nivel nacional: Tufts, Yale-New Haven, Universidad de Pensilvania, Brigham and Women’s, el Hospital presbiteriano de Nueva York. Se compartieron teorías y se debatieron tratamientos.

Aunque no hubo consenso sobre la biología de por qué estaba sucediendo esto y qué se podía hacer al respecto, muchos llegaron a la conclusión de que los coágulos podrían ser responsables de una parte importante de las muertes por COVID-19 en Estados Unidos. Incluso podrían ser la explicación del por qué tantas personas están falleciendo en sus casas.

En retrospectiva, hubo indicios de que se habían presentado algunos problemas sanguíneos en China e Italia, pero se limitaron a ser una nota al margen en los estudios y en las llamadas para compartir información enfocada en los efectos de la enfermedad en los pulmones.

“Nos atacó por sorpresa. No habíamos escuchado mucho sobre esto a nivel internacional”, dijo Greg Piazza, especialista cardiovascular en Brigham and Women’s Hospital, quien ha empezado a realizar un estudio sobre las complicaciones hemorrágicas del COVID-19.

Helen W. Boucher, especialista en enfermedades infecciosas del Centro Médico Tufts, afirmó que no hay razones para pensar que el virus pudiera ser distinto en Estados Unidos. Lo más probable, dijo, es que el problema hubiera sido más evidente para los médicos estadounidenses debido a las características demográficas únicas de los pacientes estadounidenses, que incluyen grandes porcentajes de personas con enfermedades cardíacas y obesidad que los hacen más vulnerables a los daños de los coágulos de sangre. Boucher también señaló algunas pequeñas pero importantes diferencias en el monitoreo y tratamiento de los pacientes en las UCI de este país, que hacen que los coágulos sean más fáciles de detectar.

“Parte de esto es gracias al hecho de que tenemos increíbles instalaciones de cuidados intensivos”, dijo.

La causa principal de muerte

El sistema cardiovascular o circulatorio del cuerpo es descrito a menudo como un entramado de calles de un solo sentido que conecta al corazón con otros órganos. La sangre es el sistema de transporte, responsable de mover los nutrientes a las células y de recoger y alejar los desechos. Un resfriado común o una cortada en el dedo pueden generar cambios que ayuden a reparar el daño, pero cuando el cuerpo sufre un trauma más grave, la sangre puede reaccionar de manera exagerada, generando un desequilibrio que puede causar exceso de coágulos o hemorragia, y a veces incluso ambos.

Los científicos denominan a esto “desarreglo hemostático”. En matemáticas, un “desarreglo”, conocido como subfactorial, es una permutación en la cual ningún elemento se encuentra en su posición original.

Harlan Krumholz, especialista cardiológico del Centro Hospitalario Yale-New Haven, afirmó que nadie sabe si las complicaciones sanguíneas son el resultado de un ataque directo a los vasos sanguíneos o una respuesta inflamatoria hiperactiva al virus generada por el sistema inmunológico del paciente.

“Una de las teorías es que una vez que el cuerpo está muy concentrado en una lucha contra un invasor, el cuerpo empieza a consumir los factores coagulantes, lo que puede generar coágulos sanguíneos o hemorragia. En el ébola, la balanza se inclinaba más hacia la hemorragia. En el COVID-19, hay más coágulos sanguíneos”, afirmó.

Un estudio holandés publicado el 10 de abril en Thrombosis Research ofreció más evidencia de que el problema es general. El estudio reveló que 38% de los 184 pacientes de COVID-19 en una unidad de cuidados intensivos presentaban una coagulación anormal de su sangre. Los investigadores lo denominaron “una estimación conservadora” porque muchos de los pacientes estaban todavía hospitalizados y con riesgo de presentar mayores complicaciones.

Los primeros datos de China, de una muestra de 183 pacientes, revelaron que más de 70% de los pacientes que habían fallecido de COVID-19 habían desarrollado pequeños coágulos en todo su torrente sanguíneo.

Si bien el síndrome de dificultad respiratoria aguda todavía parece ser la causa principal de muerte en los pacientes de COVID-19, las complicaciones sanguíneas no están muy lejos, afirmó Behnood Bikdeli, becario de cuarto año del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, quien ayudó a presentar un artículo sobre los coágulos sanguíneos en Journal of The American College of Cardiology.

“Yo diría que es una de las tres principales causas de muerte y deterioro en pacientes de COVID-19”, afirmó.

Esa convalidación está provocando que muchos hospitales cambien la manera en la que conciben y gestionan la enfermedad. Cuando el nuevo coronavirus atacó al principio, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y otros pusieron a las personas con asma como los más vulnerables. Sin embargo, unos investigadores europeos escribieron en la revista The Lancet que era “sorprendente” la poca representación que tenían los pacientes con asma. A principios de mes, cuando el estado de Nueva York liberó información acerca de los principales problemas de salud crónicos de las personas que habían fallecido por COVID-19, el asma no aparecía entre ellos. En su lugar, casi todas eran condiciones cardiovasculares.

Algunos centros médicos han comenzado a administrarle a todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 una pequeña dosis de anticoagulantes como medida preventiva, y muchos están incrementando las dosis para los más gravemente enfermos. El problema es que mientras más dosis se administre, más grande es el riesgo de alterar el balance hacia la otra dirección y causar que el paciente se desangre.

Otro gran misterio que los médicos esperan que el problema sanguíneo ayude a develar, es por qué algunas pacientes embarazadas están colapsando durante o después de parir.

Un artículo publicado en el American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM a finales de marzo, describió cómo dos mujeres sin síntomas previos de COVID-19 terminaron en cuidados intensivos. La primera era una paciente de 38 años del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en Manhattan, quien súbitamente presentó una fiebre de 38.5 grados Celsius mientras se sometía a una cesárea y empezó a sangrar abundantemente. La segunda mujer, de 33 años, también tuvo una cesárea, pero al día siguiente desarrolló una tos que evolucionó a dificultad respiratoria. Su corazón empezó a latir irregularmente y su presión arterial se disparó hasta 200/90.

Varios investigadores médicos afirmaron que la relación entre el COVID-19, la coagulación y las mujeres embarazadas es “un área de interés”. Las mujeres en proceso de parto pueden experimentar complicaciones en el sangrado y la coagulación debido a la implicación de la placenta rica en sangre, pero es posible que el COVID-19 pueda estar detonando casos adicionales al hacer que los cuerpos de algunas mujeres “pierdan el balance”.

“Hay muchísima especulación”, afirmó Krumholz. “Ese es uno de los aspectos más frustrantes de este virus. Todavía desconocemos muchísimas cosas”.

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